Жизнь после COVID. Какими серьезными осложнениями грозит коронавирус и можно ли их предотвратить?

У многих переболевших COVID-19 еще долго продолжают сохраняться или вновь через какое-то время появляются усталость, головные боли, субфебрильная лихорадка (температура в районе 37 градусов), стойкая утомляемость при попытках выполнения любой физической активности — даже мытья посуды или прогулки, — а также боли в суставах, миалгии, продолжающиеся неделями расстройства кишечника, сильная одышка. Многие пациенты описывают странное чувство «холода» в груди, спине или горле, чувство жжения в груди и спине, в области сердца. Часто пациенты в попытках описать это состояние используют слова «печет».

По данным исследования, проведенного в Риме, среди 143 госпитализированных с COVID от 19 до 84 лет через два месяца после начала болезни только у 12,6% не было никаких симптомов. У 32% — от одного до двух симптомов, у 55% — более трех симптомов. 44,1% сообщали об ухудшении качества жизни, больше половины жаловались на повышенную усталость. Это исследование, впрочем, проводилось без контрольной группы, а похожие симптомы могут вызывать и другие виды пневмоний.

Симптомы ярче проявляются у пациентов, которых не лечили антикоагулянтами и глюкокортикосткроидами. Это еще один аргумент в пользу того, что COVID-19 стоит расценивать не как простое респираторное вирусное заболевание и/или вирусную пневмонию, а как инфекционный системный васкулит (системное воспаление сосудов) и гиперкоагуляцию. Американские коллеги в апреле отмечали семикратное увеличение частоты ишемических инсультов у людей младше 40 лет. Каждый день публикуется все больше и больше исследований, в том числе патологоанатомических, которые подтверждают: коагулопатия и возникающие из-за нее тромбозы и тромбоэмболии сильно влияют на течение болезни. Об этом забывают, когда после выписки из больницы лечение резко обрывается, и пациент остается предоставленным сам себе, хотя еще некоторое время следовало бы продолжать терапию антикоагулянтами (заменив инъекции таблетками).

SARS-CoV-2 поражает почти все органы: кишечник, сердце, легкие, кровеносные сосуды, центральную нервную систему. Есть также гипотеза о возможности патологического влияния на репродуктивную систему, особенно у мужчин. В тестикулах находится большое количество рецепторов АСЕ2, которые являются основной мишенью нового коронавируса. Тут можно провести аналогию с идентичным на 80% вирусом SARS, который вызывал серьезные иммунные повреждения яичек, орхит и дисфункцию некоторых репродуктивных клеток.

COVID-19 часто протекает тяжело у людей с диабетом и лишним весом. При этом сам вирус может стать триггером для запуска аутоиммунных процессов — таких как подострый тиреоидит (воспаление щитовидной железы), Синдром Гийена–Барре (острая аутоиммунная полинейропатия), тот же диабет и, возможно, рассеянный склероз.

Сказывается COVID-19 и на психике. Пациенты с подтвержденными случаями часто сталкиваются со страхом перед последствиями потенциально фатальной инфекции. Люди постоянно слышат о вирусе-убийце, и, заболев, часто впадают в панику. В случае карантина, самоизоляции или госпитализации их охватывает чувство одиночества, страха и гнева. Эти состояния часто усугубляют симптомы заболевания и побочные эффекты лечения и сохраняются и после того, как сам вирус погибает. Описаны постоянные депрессии, панические атаки, тревожность, психомоторное возбуждение, психозы и в некоторых случаях даже попытки суицида.

Некоторые психические осложнения могут быть связаны со сложным механизмом поражения головного мозга - острым диссеминированным энцефаломиелитом, неврологическим заболеванием, имеющим аутоиммунную природу, которое характеризуется развитием процессов демиелинизации в спинном и головном мозге. Он лечится большими дозами гормонов, имунноглобулинами и электрофорезом. В 5% случаев он может быть смертельным.

Одними из самых ярких и патогномоничных симптомов COVID-19 (которые однозначно говорят о том, что это именно эта болезнь) являются аносмия (потеря обоняния) и агевзия (потеря вкуса). Они возникают остро, в основном у пациентов с легкой формой течения заболевания. Однако эти симптомы могут указывать на прямое поражение головного мозга, хотя точный механизм проникновения вируса в центральную нервную систему пока не совсем ясен. Похоже, что диссеминация (распространение) вируса возможна через обонятельный эпителий или его гематогенное распространение.

Осложнения у детей

Телеведущая Елена Малышева однажды назвала SARS-CoV-2 «чудом расчудесным» и заявила, что дети им не болеют. Это не совсем так. Дети болеют, и довольно тяжело — хоть и гораздо реже, чем взрослые, ведь у них иначе функционирует иммунная система, а значит иммунный ответ другой. Детей фактически не госпитализировали, но вдруг из разных стран стали поступать сведения о странном развитии синдрома Кавасаки, ассоциированным с SARS-CoV-2. У детей, и в некоторых случаях у взрослых, развивается тяжелый васкулит — воспаление кровеносных сосудов. Результат некроза и разрыва мелких сосудов — покраснение и красные пятна на коже. Болезнь сопровождается воспалением лимфатических сосудов, часто конъюнктивитом, изменениями на слизистой, поражением сердца, легких, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта. В этом случае триггером предположительно является инсоляция, то есть пребывание на солнце. Заболевание было зафиксировано во Франции, США, Италии, России. Для нескольких детей этот синдром стал фатальным.

Антибиотики или гормоны?

Логистика ведения больного с подозрением на COVID-19 часто непонятна и плохо отлажена, люди вынуждены заниматься самолечением, и это опасно. Врачи очень часто не начинают лечение пока нет положительного теста, даже несмотря на клиническую картину и выраженную симптоматику. Более того, почти всегда врачи назначают один или два антибиотика. Антибиотики не лечат вирусные пневмонии, они только могут предотвратить появление бактериальных осложнений.

К Азитромицину, который назначают в безумных схемах на 14 дней, добавляют пенициллины (Амоксиклав или Аугментин), но чаще фторхинолоны (Левофлоксацин). У последних много разных побочных эффектов, поэтому их нужно назначать с особой осторожностью и однозначно не всем подряд, как это происходит сейчас. Есть опасения, что после пандемии SARS-CoV-2 мир столкнется с новой волной резистентности к антибиотикам. Сейчас каждый год именно она становится причиной 700 тысяч смертельных случаев (для сравнения - это больше, чем общее число зарегистрированных смертей от COVID-19 во всем мире). Поразительно, как пациенты умудряются выживать, когда врач назначает им несколько антибиотиков, несколько противовирусных препаратов, парочку противокашлевых, иммуномодуляторы с недоказанной эффективностью и антималярийный гидроксихлорохин на закуску.

Таргетной терапии, которая воздействует прямо на вирус и подавляет его размножение в клетках хозяина, пока нет. Возможно, некоторый эффект могут давать глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны (дексаметазон или метилпреднизолон) и антикоагулянты. Антикоагулянты и ГКС воздействуют не на вирус, а на патологические изменения, которые он вызывает в организме. Буквально на днях опубликовано исследование группы ученых из Оксфорда, которые отмечают положительный эффект низких доз гормонального дексаметазона — выживаемость пациентов с COVID-19 увеличивается.

Вакцина, но не от COVID

Пока ученые работают над вакциной от коронавируса, обсуждается также возможность прививать людей не от самого COVID а от возможных бактериальных осложнений, ведь в том числе из-за них коронавирус становится смертельно опасным. Речь идет, в первую очередь, о пневмококковой и гемофильной инфекций. Вполне возможно, что такие прививки, с учетом особенностей иммунитета детей и подростков, позволяют им легко переносить заболевание, но чтобы сделать окончательный вывод, надо дождаться результатов исследований, сопоставляющих статистику по госпитализированным детям и наличию у них вакцинации.

В России были попытки связать уровень заболеваемости с вакциной БЦЖ (безуспешные), но мало кто упоминал пневмококковую. А ведь именно ее мы рекомендуем для снижения осложнений при эпидемиях гриппа. Если посмотреть на эпидемию «испанки», именно S.pneumonia была доминирующим патогеном, вызывавшим пневмонии и летальный исход. При эпидемиях 1957-го и 1967 годов превалировал стафилококк — возможно, из-за широкого применения антибиотиков и развития у золотистого стафилококка S.aureus антибиотикорезистентности.